Minimum DataBase
리슈만편모충 사례 연구: 벨라
배경 정보
이름: 벨라
나이: 1세
품종: 콜리 잡종
성별: 중성화 하지 않은 암컷
내원 이유
경직/파행 및 발열
이력
3주간의 이력은 일어설 때 경직 및 12시간의 발열을 동반한 파행이 있었습니다. 지난달에 소장성 설사에서 회복되었습니다. 벨라는 8개월 전에 스페인에서 구조되었습니다.
신체검사
조용하지만 발열(39.5°C)과 빈맥(140pm)반응을 보였고, 복부의 농피증, 촉진할 수 있는 관절 삼출액 및 굽힐 때 통증, 발목, 족근 및 슬개골 확장 증세를 보였습니다. 신체충실지수 4/9, 체중 19.5kg.
진단 계획
벨라의 발열, 관절 삼출액 및 스페인 생활 이력을 고려하여 혈액 분석, 생화학 분석, 전해질 분석, 요분석을 포함하는 Minimum DataBase(MDB)를 실시했습니다. 관절 삼출액을 고려해 전신 염증 마커인 C-반응 단백질(CRP)을 평가하고, 리슈만편모충 및 SNAP 4DX(심장사상충 항원, 라임병 항체, 에를리키아 항체, 아나플라즈마 항체)에 대한 정량적 혈청 분석과 PCR용으로 혈액을 제출했습니다.
또한, 전신 마취하에 통증이 있는 관절에 대한 방사선 촬영을 실시하고, 좌비절, 발목 및 슬개골에서 활액을 흡인해 분석용으로 제출했습니다. 그밖에 복부 초음파도 실시했습니다.
진단 테스트 결과 해석
혈액 분석에서 경미한 비재생성 빈혈을 보였으며 이는 기저 문제에 속발한 소견일 수 있습니다. 또한 항원자극과 관련 있을 수도 있는 경미한 림프구증가증이 나타났습니다(도말표본 검토에서 비정상 세포가 보이지 않았음). 그 밖에 호중구구감소증도 관찰되었는데 이는 염증 과정에서의 소모성 감소일 수도 있고, 골수 생성 파괴 또는 결핍과 관련이 있을 수도 있습니다.
생화학 분석에서 경미한 요소 증가를 보였으며 이는 탈수, 단백질 사료, 장출혈 또는 신장 질환에서 기인했을 수 있습니다. 또한 고글로불린혈증과 함께 총 단백질도 증가했으며 이는 염증성 단백질 반응이 있을지도 모른다는 것을 나타냅니다. 저알부민혈증은 장/신장을 통한 단백질 손실, 간에서의 단백질 생산 부족 및 급성기 단백질 반응 요소와 일치합니다.
요분석으로 단백뇨(UPC 5.9; <0.5)를 확인했고, 이것이 저알부민혈증의 원인일 수 있습니다. UPC는 일반적으로 지속적인 관찰을 통해 확인되지만, 이 수치에서는 단순히 감염/신전성 원인에서 기인한 것이 아닌 단백질 소실성 신장질환으로 간주할 수 있습니다. 요는 최대 농축능 이하(USG 1.025)로 농축되었으며 이것은 증가한 요소가 신장에서 기원한 것일 수도 있음을 암시합니다. SDMA는 사구체 관류의 추가적인 지표로 유용했을 수 있습니다. 치료 계획에 대한 설명을 필요로 하는 요로 감염(대장균에 대한 요배양 양성, 염증성 침전물, 세균뇨)이 있었습니다.
높은 양성 역가(118 ELISA 테스트 단위[Tu])로 리슈만편모충 감염을 확인했으며, 혈액 PCR 또한 리슈만편모충 DNA에 대해 양성 반응을 보였습니다. SNAP 4Dx이 음성 반응이었기 때문에, 몇 가지의 흔한 동시 감염을 배제하였습니다.
관절액 분석으로 모든 관절에서 고도 호중구성 염증을 확인했으며 미생물은 관찰되지 않았고 배양 또한 음성을 나타냈습니다. 관절 방사선 촬영을 통해 삼출액을 확인했으며 미란성 질병에 대한 증거는 없었습니다. 이러한 변화는 리슈만편모충 감염과 연관되었을 수도 있는 염증/면역 관절병증과 일치합니다.
CRP가 고도로 증가(125, <30mg/dl)하여, 전신 염증을 확인하고 치료 반응을 모니터링하기 위한 마커 역할을 했습니다.
환자 보고서
치료 계획
높은 리슈만편모충 항체 역가, 복합 면역 질환(사구체신염, 다발성 관절염)에서 기인한 임상 징후, 비재생성 빈혈, 고글로불린혈증, 저알부민혈증, IRIS I기인 단백뇨성 신장질환(고도 단백뇨 UPC>5)을 고려할 때, Leishvet 병기 결정 시스템(Solano-Gallego et al, 2011)상으로 이 개는 III/IV 병기입니다. 치료는 Leishvetand IRIS 가이드라인에 기반하고 있습니다.
리슈만편모충에 대한 치료는 28일간의 밀테포신(2mg/kg) 및 알로푸리놀(10mg/kg)의 경구투여를 포함하고 있으며 매일 2번씩 장기 복용해야 합니다. 단백뇨 치료를 위해 하루 한 번 베나제프릴(0.5mg/kg)을 처방했으며 혈전증 위험을 줄이기 위해 하루 한 번 아스피린(0.5mg/kg)을 처방했습니다(클로피드로겔로 대체 가능). 리슈만편모충 감염(전형적인 전염성 관절염)에 의해 다발성 관절염이 발생했을 수도 있지만, 또한 복합 면역 질환에 의해서도 다발성 관절염이 생길 수 있습니다. 관절 삼출액의 중증도 및 활액 내 리슈만편모충 무편모충체의 증거가 없음에도 염증성 요소가 심각하다는 것을 고려해, 해당 개는 초기에 하루 두 번 프레드니솔론(1mg/kg)으로 치료받았고 5일마다 양을 줄였으며 임상 반응에 기반해 3주 후 투약을 중지했습니다. 리슈만편모충에 대한 지속적인 치료를 통해 염증성 관절병증을 충분히 관리할 수 있었습니다.
요로 감염과 농피증은 세팔렉신(20mg/kg)으로 하루 두 번 10일 동안 치료한 결과 반복적인 요배양에서 음성 반응이 나타나 농피증을 해결했습니다.
추적 관찰
치료 3주 후에 MDB를 실시하여 호중구감소증과 빈혈의 해결 및 알부민 수치 증가(25.2g/l)를 관찰하였습니다. UPC가 4.62에서 계속 증가했기 때문에 베나제프릴 투여량을 하루 한 번, 1mg/kg로 늘렸습니다. CRP는 정상(8.2mg/dl)이었고 개가 임상적으로 현저히 호전되었습니다.
베나제프릴 투여량 증가와 리슈만편모충 치료로 UPC가 정상으로 돌아왔습니다. 치료 5개월 후에 요분석에서 크산틴 결정체를 발견했고 그 다음 퓨린 함량이 낮은 사료를 먹였습니다. 치료 5개월 후에 베나제프릴 투여량을 줄이고, 그 후에 UPC가 <0.1로 유지됐을 때 투여를 중지했습니다. 아스피린 투여도 중단했습니다. 리슈만편모충 치료 완료 및 UPC 농도를 <0.1로 유지했을 때 UPC에 대한 후속 검사가 진행되었습니다.
6개월(56TU) 후와 12개월(20TU) 후에 리슈만편모충 혈청 분석을 재평가했을 때 현저한 감소를 보였습니다. 알로푸리놀을 지속적으로 투여하며 18개월 시점에서 반복 혈청 분석을 했을 때 항체 수치가 8TU였으며 이것은 음성 결과를 의미합니다. 12개월 후에 다시 검사했을 때, 역가는 음성을 유지했고 개가 계속 임상적인 차도를 보였으므로 모든 치료를 중단했습니다.
논평
리슈만편모충 진단은 다양한 임상 징후 및 실험 변수, 무증상 감염 확산, 풍토병 유행 지역 또는 여행 중인 반려동물에 대한 백신 접종으로 인해 어려울 수 있습니다. 리슈만편모충 혈청 분석은 일반적으로 진단 및 임상 사례 모니터링에 사용됩니다. 리슈만편모충 예방접종을 하지 않은 개에서 관찰된 높은 항체 역가와 일치하는 임상 징후 및 실험실 검사이상으로 질병에 대해 확실하게 진단할 수 있습니다. 원내 혈청 테스트를 이용할 수 있고 만족할 만한 특이성을 가지고 있지만, 민감도가 가변적이고 감염 병기의 영향을 받을 수 있습니다. 일치하는 임상 징후를 보이는 환자에서의 민감도가 무증상 감염 환자에서의 민감도보다 높습니다.
이 테스트는 정성적(양성/음성)이며 환자 검진을 위해 사용할 수 있지만, reference laboratory에서 정량적 테스트를 통해 양성 반응을 후속 관찰해야 합니다. 혈청 분석에서 예방접종의 영향은 백신 특이적이며, 자세한 정보는 Solano-Gallego et al, 2017을 참조하세요. 이 경우 혈액에서 실시한 리슈만편모충 PCR이 양성 반응을 보이긴 했지만, 연구에 따르면 병변 조직(예: 피부 병변), 비강 또는 결막 표본에서 민감도가 더 높으므로 임상 사례에서는 이 테스트를 혈액 PCR에 우선해 사용할 것을 권장합니다. 병변 조직에 대한 세포학적 검사 또는 조직학적 검사는 균(무편모충체)의 존재를 입증하는 데 사용할 수 있습니다.
여기에 사용된 프로토콜(밀테포신 및 알로푸리놀)을 포함해, 리슈만편모충에 대한 여러 가지 다른 치료 옵션이 있습니다. 알로푸리놀은 크산틴 결정체와 잠재적인 결석을 형성하는 경향이 있으므로 치료 기간 중에는 퓨린 함량이 낮은 사료 섭취를 권고합니다. 이 경우, 고객이 사료의 가격이 너무 지나치게 비싸다고 생각했기 때문에 요분석에서 결정체가 관찰된 후에야 시작되었습니다.
이 사례는 다발성 관절염과 같은 증상을 보이는 개에서, 잠재적인 기저 원인을 식별하는데 있어 여행 이력 정보의 중요성을 증명합니다. 특히, 치료 계획에서 단백질 소실성 신장질환과 같은 동반 질병을 설명하는 것이 중요합니다. 비록 이 사례에서의 예후는 Leishvet 그룹 병기 결정 계획(Solano-Gallego et al, 2011)에 불충분하게 기반하여 보호되었지만, 모든 징후가 완화된 보람있는 사례였습니다. 리슈만편모충 감염 재발에 대비해 6-12개월마다 이 개를 모니터링 해야 합니다.
반려동물과의 여행으로 인해 영국에 있는 개에서 리슈만편모충 감염 진단이 점점 더 흔해지고 있으며, 최근 보고에 따르면 영국에 서식하며 여행하지 않은 개도 감염된 개와의 접촉을 통해 감염되었습니다.(McKenna et al, 2019, Vet Record).
참고 문헌
- McKenna, M., Attipa, C., Tasker, S., Augusto, M. (2019) Leishmaniosis in a dog with no travel outside of the UK.Veterinary Record doi:10.1136/vr.105157
- Silvestrini, P. Leishmaniosis in dogs and cats(2019). In Practice, 41, 5-14 doi:10.1136/inp.k5122
- Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G,. (2011) LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & Vectors. May 20;4:86. doi: 10.1186/1756-3305-4-86.
- Solano-Gallego L, Cardoso L, Pennisi MG, Petersen C, Bourdeau P, Oliva G, Miró G, Ferrer L, Baneth G. (2017) Diagnostic challenges in the era of Canine Leishmania infantum vaccines. Trends in Parasitology,33;9, 706-717 doi.org/10.1016/j.pt.2017.06.004