Minimum DataBase

설사 사례 연구: 헨리

배경 정보

이름: 헨리
나이: 10세
품종: 스태퍼드셔 불 테리어
성별:  중성화된 수컷

내원 이유

만성적인 체중 감소와 설사가 2달 동안 있었습니다.

이력

헨리는 2달간의 간헐적인 소장성 설사 이력이 있습니다(매일 3-4회 대량의 노란색 변을 보았음). 헨리는 정상적인 식욕과 운동에도 불구하고 체중이 16% 감소했습니다. 최근에 내부 기생충에 대한 예방접종과 치료를 받았습니다.

신체검사

헨리는 적극성, 경계성 및 반응성을 보였고 정상적으로 수분공급을 받았지만 몸 상태가 많이 야위어 있었습니다(2/9). 흉부 청진법으로 관찰했을 때, 심박수와 동성부정맥은 정상이었으며 특별한 이상은 없었습니다. 복부 촉진으로 장이 돌출된 것을 발견했지만 그것을 제외하면 잘 견디고 있었습니다. 헨리의 체온은 정상이었습니다.

초기 해석 및 진단 계획

가장 구체적인 문제는 만성 설사였습니다. 체중 감소와 열악한 몸 상태는 기저 문제의 이차적 반응으로 보였습니다.
만성 소장성 설사의 가장 흔한 원인은 장에 있으며 염증성 장질환, 장내 감염(병원성 세균, 기생충, 곰팡이, 바이러스), 식이 불내성, 부분적 폐색(예: 종양, 이물질), 림프관확장 및 림프종도 원인에 포함됩니다. 설사의 장 외적인 원인으로는 간, 신장 또는 외분비 췌장 기능부전, 부신피질저하증 또는 운동장애가 있습니다.

초기 진단 테스트는 Minimum DataBase(혈액 분석, 생화학 분석, 전해질 분석 및 요분석)을 포함하고 있었습니다.

설명

혈액 검사로 경미한 림프구감소증을 밝혀냈으며 이는 순환성 코르티코스테로이드(스트레스, 부신피질항진증, 약물)에 의해 일반적으로 발생하지만 림프 손상(예: 단백질 소실성 장질환, 유미삼출액)을 통한 손실에서 기인했을 수도 있습니다.

생화학 분석으로 중증 범저단백혈증, 경증 저칼슘혈증, 중등도 저콜레스테롤혈증을 발견했습니다. 요분석은 정상이었습니다.

범저단백혈증(알부민 및 글로불린)은 단백질 소실성 장질환(일반적으로 중증 염증성 장질환, 침윤성 장 종양 또는 림프관확장) 때문에 발생하기 쉽습니다. 간부전에 의한 발생 가능성은 적은데 이는 간부전이 일반적으로 저알부민혈증만을 유발하고, 또한 낮은 요소, 포도당 및 고빌리루빈혈증을 일으킬 수 있기 때문입니다. 요단백 손실이 저단백혈증 유발에 기여한다는 증거는 없습니다. 

총 고칼슘혈증은 저알부민혈증에서 기인한 것으로 의심됩니다.(칼슘 중 50%는 단백질에 결합되어 있지만 이온화된 칼슘이 생리학적 저칼슘혈증의 원인이 됩니다).

저콜레스테롤혈증은 림프 손상(유미삼출액 또는 림프관확장)에 의한 것일 가능성이 높은데 이는 간부전에 대한 다른 증거가 없기 때문입니다.

임상 소견 및 Minimum DataBase 결과는 단백질 소실성 장질환/림프관확장을 암시했습니다. Minimum DataBase를 통해 신부전, 당뇨병, 단백뇨를 배제할 수 있었습니다. 간부전 가능성은 낮았습니다. 정상적인 전해질 분석 결과와 낮은 림프구 수는 부신피질저하증의 가능성을 낮게 만들었습니다1.

결과가 정상 범위 내에 있었기 때문에 고칼슘혈증, 간부전 및 외분비 췌장 기능부전과 부신피질저하증이 없다는 것을 확인하는데 추가 테스트가 도움이 되었습니다.

유미삼출액 또한 양성이었지만, 이 결과는 단백질 소실성 장질환이 임상 징후를 유발한다는 것을 암시합니다.

진정제 투여 후 실시한 복부 초음파 검사에서 소량의 복수 및 빈창자와 십이지장에 경미한 림프샘 질환을 동반한 전신성 소장 벽 비후를 밝혀냈습니다. 장내 점막은 장내 림프관확장을 암시할 수 있는 방사상 줄무늬를 보였습니다2

복강천자술을 실시했고 체액 분석을 통해 소수의 반응성 중피세포가 있는 맑은 누출액을 확인했습니다. 이 결과는 저알부민혈증과 일치하며 유미삼출액은 배제되었습니다.

장질환을 의심했기 때문에 흡수장애 평가를 위해 추가 테스트를 실시했습니다.

혈청 엽산 및 코발라민 농도가 낮았으며, 이것은 근위 및 말단에서의 장내 흡수장애와 일치했습니다. 이어진 대변 테스트에서는 기생충과 세균에 대해 음성 반응을 보였습니다.

삼투 유지를 위해 혈장 수혈을 한 다음, 전층 생검은 장 벌어짐의 위험이 있을 수도 있으므로 위내시경을 실시했습니다3. 장 내강은 전형적인 유미강확장을 보였으며 또한 흰색의 벽성 플라크를 보였습니다. 부분층 생검을 실시하였습니다.

조직병리학적 검사에서는 림프구-형질세포성 장염이 이차적인 장내 림프관확장을 일으킬 가능성이 있다고 나타났습니다. 이 조합은 림프구감소증, 범저단백혈증을 유발하는 비선택적 장 단백질 손실 및 저콜레스테롤혈증의 원인이 되는 유미미립 수송 방해를 동반한 지방 흡수장애를 일으킬 수 있습니다.

초기 진단 테스트 

혈액 분석

화학 분석

요분석

추적 관찰 테스트

설명

해당 개는 림프 충혈을 최소화하기 위해 소화가 쉽다고 등록된 고품질의 단백질 및 중쇄중성지방이 첨가된 저지방 사료만 섭취했습니다.

하루 두 번 프레드니솔론(1mg/kg)을 투여했고, 차후 몇 달간 임상 징후가 개선되어 복용양을 점차 줄여 이틀에 한 번 0.5mg/kg씩 투여를 지속했습니다.

매주 코발라민을 750µg씩 피하주사로 4주간 투여했으며 설사가 해결된 뒤에는 한 달에 한 번씩 3번 더 추가적으로 투여했습니다. 4주 동안 매일 한 번 엽산400µg을 경구 투여로 보충했습니다. 두 비타민에 대한 혈청 수치가 정상으로 돌아왔습니다.

정기적인 내부 구충제 치료를 계속한 다음 펜벤다졸을(50mg/kg) 5일 동안 하루에 한 번 투여했습니다.

단백질 소실성 장질환이 응고항진상태 및 혈전증 발병을 유발할 수 있으므로 클로피도그렐(2mg/kg PO q24h)을 투여했습니다.

결과

헨리는 적극성을 유지했으며, 대변은 보다 더 형태를 유지하게 되었고 6주 후에는 정상으로 돌아왔습니다. 헨리는 체중이 증가했으며 몸 상태도 정상으로 돌아왔습니다. 헨리는 1년 후에도 질병의 뚜렷한 진행을 보이지 않았으며 건강했습니다. 하지만, 이 설명은 신중하고 장기적인 예측이 수반되어야 합니다4.

이 사례의 경우, 초기 임상 소견 및 Minimum DataBase 결과가 단백질 소실성 장질환을 암시했으며, 이차적인 장내 림프관확장에 대한 의혹을 제기했습니다. Minimum DataBase로 다른 주요한 차이를 배제할 수 있었으며, 추가 테스트가 기저 질환의 유형 및 정도를 명확히 하는데 도움이 되었습니다.

참고 문헌:

  1. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, et al. White blood cell count and the sodium potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011; 25:1351-1356
  2. Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, et al. Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal striations in dogs are associated with lacteal dilation. Vet Radiol Ultrasound 2007; 48:51-57.
  3. Shales CJ, Warren J, Anderson DM, et al. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. J Small Anim Pract 2005; 46:317- 321.
  4. Zoran D. Protein-losing Enteropathies. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. St. Louis: Saunders Elsevier; 2014: 540-544.